| 2101001 | 主治医师 普通门诊诊查费 | PTMZZCF | 次 | 2 | 自费 |
| 2101002 | 副主任医师 专家门诊诊查费 | ZJMZZCF | 次 | 4 | 自费 |
| 2101003 | 主治医师 普通门诊诊查费 | PTMZZCF | 次 | 2 | 自费 |
| 2101004 | 主治医师 普通门诊诊查费 | PTMZZCF | 次 | 2 | 自费 |
| 2102001 | 主任医师 专家门诊诊查费 | ZJMZZCF | 次 | 6 | 自费 |
| 2103001 | 急诊诊查费 | JZZCF | 次 | 5 | 自费 |
| 2201001 | 急诊观察床位费 | JZGCCWF | 日 | 8 | 自费 |
| 2202001 | 一级病房2人间 | yjbflr | 床/日 | 30 | 甲类 |
| 2202002 | 一级病房2人间[陪伴床] | pbc | 床/日 | 6 | 自费 |
| 2202004 | 一级病房2人间[妇科/儿科]陪伴床 | pbc | 床/日 | 6.6 | 自费 |
| 2203001 | 一级病房3人间 | yjbfsr | 床/日 | 20 | 甲类 |
| 2203002 | 一级病房3人间[陪伴床] | pbc | 床/日 | 4 | 自费 |
| 2203003 | 一级病房3人间[妇科、儿科] | yjbfsr | 床/日 | 22 | 甲类 |
| 2203004 | 一级病房3人间[妇科/儿科]陪伴床 | pbc | 床/日 | 4.4 | 自费 |
| 2204001 | 一级病房3人间 | yjbfs | 床/日 | 22 | 甲类 |
| 2204002 | 一级病房3人间[陪伴床] | pbc | 床/日 | 4.4 | 自费 |
| 2302001 | 彩色多普勒超声常规检查 | CSDPLCS | 每个部位 | 80 | 乙类 |
| 2302009 | 浅表器官彩色多普勒超声检查 | QBQGCSD | 每个部位 | 72 | 乙类 |
| 2302013 | 彩色多普勒超声常规检查[妇科] | CSDPLCS | 每个部位 | 60 | 乙类 |
| 2302016 | 彩色多普勒超声常规检查[分娩] | CSDPLCS | 每个部位 | 50 | 乙类 |
| 2302017 | 彩色多普勒超声常规检查[每增加1脏器] | CSDPLCS | 每个部位 | 5 | 乙类 |
| 2302020 | 临床操作的彩色多普勒超声引导 | lcczdc | 半小时 | 200 | 乙类 |
| 2303002 | [床旁]常规心电图检查 | CGXDTJC | 次 | 9 | 甲类 |
| 2303006 | 六通道、十二通道常规心电图检查 | ltdset | 次 | 24 | 甲类 |
| 2304001 | 纤维胃十二指肠镜检查 | XWWSEZC | 次 | 48 | 甲类 |
| 2304002 | [电子]纤维胃十二指肠镜检查 | XWWSEZC | 次 | 30 | 甲类 |
| 2304027 | 纤维食管镜检查 | XWSGJJC | 次 | 40 | 甲类 |
| 2304028 | 表面麻醉 | bmmz | 次 | 10 | 甲类 |
| 2304030 | 彩色打印照片 | CSDYZP | 片 | 13 | 自费 |
| 2304031 | [电子]纤维食管镜检查 | XWSGJJC | 次 | 20 | 甲类 |
| 2305001 | 脑地形图 | ndxt | 人次 | 50 | 甲类 |
| 2305002 | 特殊脑电图 | tsndt | 人次 | 59 | 甲类 |
| 2305003 | 脑电图录像监测 | ndtlxjc | 小时 | 24 | 自费 |
| 2306001 | 局部切除组织活检检查与诊断 | JBQCZZH | 每个部位 | 48 | 甲类 |
| 2306002 | [加]局部切除组织活检检查与诊断 | JBQCZZH | 个 | 10 | 甲类 |
| 2306008 | [加]手术标本检查与诊断 | SSBBJCY | 例 | 10 | 甲类 |
| 2306009 | 内镜组织活检检查与诊断 | NJZZHJJ | 例 | 48 | 甲类 |
| 2306010 | [加]内镜组织活检检查与诊断 | NJZZHJJ | 例 | 10 | 甲类 |
| 2306012 | 乳腺肿物穿刺术 | RXZWCCS | 次 | 100 | 甲类 |
| 2306022 | 细针穿刺细胞学检查与诊断 | XZCCXBX | 例 | 54 | 甲类 |
| 2306023 | 体液细胞学检查与诊断 | TYXBXJC | 例 | 39 | 甲类 |
| 2306024 | 脱落细胞学检查与诊断 | TLXBXJC | 例 | 30 | 甲类 |
| 2306025 | 快速石蜡切片检查与诊断 | KSSLQPJ | 例 | 154 | 甲类 |
| 2306026 | 液基薄层细胞制片术 | yjbcxb | 次 | 130 | 自费 |
| 2306038 | 儿童及胎儿尸检病理诊断 | ETJTESJ | 次 | 495 | 自费 |
| 2306040 | 尸检病理诊断 | SJBLZD | 次 | 770 | 自费 |
| 2306041 | 病理体视学检查与图象分析 | BLTSXJC | 次 | 121 | 自费 |
| 2306043 | 冰冻切片检查与诊断 | BDQPJCY | 例 | 165 | 甲类 |
| 2306044 | 免疫组织化学染色诊断 | MYZZHXR | 每个标本 | 55 | 甲类 |
| 2307001 | 红外线乳腺检查 | HWXRXJC | 单侧 | 10 | 自费 |
| 2307002 | 彩色打印照片 | CSDYZP | 片 | 13 | 自费 |
| 2309021 | 碘海醇[50ML] | dhc | 瓶 | 296 | 乙类 |
| 2309044 | 单次多层CT平描 | DCDCCTP | 每个部位 | 210 | 乙类 |
| 2309048 | 离子型造影剂[泛影葡胺100ml] | lzxzyj | 瓶 | 180 | 乙类 |
| 2309049 | 非离子型造影剂[优维显50ml] | flzxzy | 瓶 | 380 | 乙类 |
| 2309050 | 非离子型造影剂[优维显100ml] | flzxzy | 瓶 | 760 | 乙类 |
| 2309052 | 非离子型造影剂[碘海醇100ml] | flzxzy | 瓶 | 592 | 乙类 |
| 2309053 | 非离子型造影剂[碘海醇20ml] | flzxzy | 瓶 | 118 | 乙类 |
| 2309056 | 增强扫描高压注射器针筒 | zqsmgy | 个 | 100 | 自费 |
| 2309057 | 临床操作的CT引导 | LCCZDCT | 半小时 | 297 | 乙类 |
| 2309058 | 三维重建 | SWZJ | 次 | 40 | 自费 |
| 2309059 | 螺旋CT平扫 | LXCTPS | 每个部位 | 140 | 乙类 |
| 2309060 | 螺旋CT增强扫描 | LXCTZQS | 每个部位 | 170 | 乙类 |
| 2310009 | 颅内段血管彩色多普勒超声[TCD] | nndxg | 次 | 150 | 乙类 |
| 2311001 | 心脏彩色多普勒超声 | XZCSDPL | 次 | 100 | 乙类 |
| 2311002 | 左心功能测定 | ZXGNCD | 次 | 32 | 乙类 |
| 2313001 | 纤维结肠镜检查 | XWJCJJC | 次 | 99 | 甲类 |
| 2314001 | 动态心电图 | dtxdt | 次 | 110 | 乙类 |
| 2314002 | 心电向量图 | XDXLT | 次 | 39 | 甲类 |
| 2314003 | 心音图 | XYT | 次 | 30 | 甲类 |
| 2314004 | 心阻抗图 | XZKT | 次 | 15 | 甲类 |
| 2314005 | 心率变异性分析 | xlbyx | 次 | 80 | 乙类 |
| 2314006 | [24s以上]心率变异性分析 | xlbyx | 小时 | 2 | 乙类 |
| 2315001 | 动态血压监测 | DTXYJC | 小时 | 3 | 乙类 |
| 2401002 | 肌肉注射 | JRZS | 次 | 3 | 甲类 |
| 2401011 | 静脉注射 | JMZS | 次 | 4 | 甲类 |
| 2401012 | 心内注射 | XNZS | 次 | 10 | 甲类 |
| 2401013 | 动脉加压注射 | DMJYZS | 次 | 10 | 甲类 |
| 2401014 | 皮下输液 | PXSY | 组 | 3 | 甲类 |
| 2401015 | 门诊静脉输液[每加一组液体] | MZJMSY | 组 | 1 | 自费 |
| 2401016 | 门诊静脉输液 | MZJMSY | 次 | 16 | 自费 |
| 2401017 | 门诊静脉输液[微量泵/输液泵] | MZJMSY | 小时 | 0.5 | 甲类 |
| 2401018 | 门诊静脉输液[坐式] | MZJMSY | 次 | 13 | 甲类 |
| 2401019 | 洗胃 | XW | 次 | 33 | 甲类 |
| 2401020 | [使用洗胃机]洗胃 | XW | 次 | 5 | 甲类 |
| 2401021 | 大抢救 | DQJ | 日 | 100 | 甲类 |
| 2401022 | 中抢救 | ZQJ | 日 | 80 | 甲类 |
| 2401023 | 小抢救 | XQJ | 日 | 30 | 甲类 |
| 2401024 | 间断氧气吸入 | JDYQXR | 小时 | 4 | 自费 |
| 2401025 | 持续氧气吸入 | CXYQXR | 天 | 45 | 甲类 |
| 2401026 | 加压氧气吸入 | JYYQXR | 小时 | 4.5 | 甲类 |
| 2401027 | 一般物理降温 | YBWLJW | 次 | 8 | 自费 |
| 2401028 | 导尿[一次性导尿] | DN | 次 | 10 | 甲类 |
| 2401029 | 导尿[留置尿管] | DN | 日 | 5 | 甲类 |
| 2401030 | 尸体料理[特殊传染病] | STLL | 次 | 90 | 自费 |
| 2401031 | 尸体料理 | STLL | 次 | 60 | 自费 |
| 2401032 | 急诊诊查费 | JZZCF | 次 | 6 | 自费 |
| 2401033 | 急诊监护费 | JZJHF | 日 | 80 | 自费 |
| 2401034 | 院内会诊 | YNHZ | 次 | 18 | 自费 |
| 2401035 | 静脉切开置管术 | JMQKZGS | 次 | 60 | 甲类 |
| 2401036 | 灌肠 | GC | 次 | 12 | 甲类 |
| 2401037 | 清洁灌肠 | QJGC | 次 | 20 | 甲类 |
| 2401038 | 雾化吸入 | WHXR | 次 | 4 | 乙类 |
| 2401039 | 葡萄糖测定 | PTTCD | 次 | 4 | 甲类 |
| 2401040 | 急诊监护费 | JZJHF | 日 | 80 | 自费 |
| 2401041 | 急诊监护费 | JZJHF | 半日 | 40 | 自费 |
| 2401042 | 院前急救费 | YQJJF | 次 | 40 | 自费 |
| 2401043 | 院际会诊 | YJHZ | 次 | 100 | 自费 |
| 2401045 | 重症监护 | ZZJH | 小时 | 3 | 甲类 |
| 2401046 | 特级护理 | TJHL | 小时 | 2 | 甲类 |
| 2401047 | Ⅰ级护理 | ⅠJHL | 日 | 12 | 甲类 |
| 2401048 | Ⅱ级护理 | ⅡJHL | 日 | 8 | 甲类 |
| 2401049 | Ⅲ级护理 | ⅢJHL | 日 | 5 | 甲类 |
| 2401050 | 特殊疾病护理 | TSJBHL | 日 | 20 | 甲类 |
| 2401051 | 气管切开护理 | QGQKHL | 日 | 20 | 甲类 |
| 2401052 | 吸痰护理 | XTHL | 次 | 2 | 甲类 |
| 2401053 | 一般专项护理 | YBZXHL | 次 | 4 | 自费 |
| 2401054 | 静脉切开置管术 | JMQKZGS | 次 | 60 | 甲类 |
| 2401055 | 静脉穿刺置管术 | JMCCZGS | 次 | 30 | 甲类 |
| 2401056 | 冷热湿敷 | LRSF | 次 | 2 | 自费 |
| 2401057 | 传染病访视 | CRBFS | 次 | 20 | 自费 |
| 2401058 | 出诊 | CZ | 次 | 10 | 自费 |
| 2401059 | 健康咨询 | JKZX | 人/次 | 5 | 自费 |
| 2401060 | 疾病健康教育 | JBJKJY | 人次 | 2 | 自费 |
| 2401061 | 胸腔穿刺术 | XQCCS | 次 | 55 | 甲类 |
| 2401062 | 心电监测 | XDJC | 小时 | 4 | 乙类 |
| 2401063 | 指脉氧监测 | ZMYJC | 小时 | 2 | 乙类 |
| 2401064 | 血氧饱和度监测 | XYBHDJC | 小时 | 2 | 乙类 |
| 2401065 | 骨髓穿刺术 | GSCCS | 次 | 39 | 甲类 |
| 2401066 | 三腔管安置术 | SQGAZS | 次 | 77 | 甲类 |
| 2401067 | 腹腔穿刺术 | FQCCS | 次 | 45 | 甲类 |
| 2401068 | 心肺复苏术 | XFFSS | 次 | 140 | 甲类 |
| 2401069 | 气管插管术 | QGCGS | 次 | 60 | 甲类 |
| 2401070 | 气管切开术 | QGQKS | 次 | 286 | 甲类 |
| 2401071 | 特殊方法气管插管术 | TSFFQGC | 次 | 220 | 甲类 |
| 2401072 | 常规心电图检查 | CGXDTJC | 次 | 10 | 甲类 |
| 2401073 | 门急诊留观诊查费 | MJZLGZC | 日 | 8 | 自费 |
| 2401074 | 病历工本费[门诊] | blgbf | 份 | 1 | 自费 |
| 2401075 | 一次性输液袋 | ycxsyd | 份 | 1.46 | 乙类 |
| 2401076 | 吸氧面罩 | xymz | 个 | 20 | 乙类 |
| 2401077 | [单鼻头]一次性鼻导管 | ycxxyg | 根 | 0.99 | 自费 |
| 2401078 | 一次性胃管 | wg | 根 | 9.57 | 乙类 |
| 2401079 | 导尿包[简易] | dlb | 个 | 6.6 | 自费 |
| 2401080 | 穿刺包 | ccb | 个 | 8 | 自费 |
| 2401081 | 双腔导尿管 | sqdng | 根 | 7.2 | 乙类 |
| 2401083 | 血糖试纸[强生] | xtsz | 张 | 4.6 | 乙类 |
| 2401085 | 体温表 | twb | 支 | 2.1 | 自费 |
| 2402139 | 拔牙创面搔刮术 | BYCMSGS | 每牙 | 15 | 自费 |
| 2402140 | 乳牙拔除术 | RYBCS | 每牙 | 6 | 自费 |
| 2402141 | 前牙拔除术 | QYBCS | 每牙 | 13 | 自费 |
| 2402142 | 前磨牙拔除术 | QMYBCS | 每牙 | 14 | 自费 |
| 2402143 | 磨牙拔除术 | MYBCS | 每牙 | 22 | 自费 |
| 2402144 | 复杂牙拔除术 | FZYBCS | 每牙 | 44 | 自费 |
| 2402145 | 阻生牙拔除术 | ZSYBCS | 每牙 | 84 | 自费 |
| 2402146 | 全口牙病系统检查与治疗设计 | QKYBXTJ | 次 | 9 | 自费 |
| 2402147 | 咬合检查 | YHJC | 次 | 1 | 自费 |
| 2402148 | 口腔模型制备 | KQMXZB | 单颌 | 1 | 自费 |
| 2402149 | 记存模型制备 | JCMXZB | 单颌 | 1 | 自费 |
| 2402150 | 牙髓活力检查 | YSHLJC | 每牙 | 1 | 自费 |
| 2402151 | 根管长度测量 | GGCDCL | 每根管 | 2 | 自费 |
| 2402152 | 口腔X线一次成像(RVG) | KQXXYCC | 每牙 | 8 | 自费 |
| 2402153 | 白细胞趋化功能检查 | BXBQHGN | 次 | 25 | 自费 |
| 2402154 | 龈沟液量测定 | YGYLCD | 牙 | 7 | 自费 |
| 2402155 | 咬合动度测定 | YHDDCD | 次 | 6 | 自费 |
| 2402156 | 龈上菌斑检查 | YSJBJC | 次 | 6 | 自费 |
| 2402157 | 菌斑微生物检测 | JBWSWJC | 次 | 26 | 自费 |
| 2402158 | 带环制备 | DHZB | 每个 | 26 | 自费 |
| 2402159 | 颌唇弓制备 | HCGZB | 每根 | 86 | 自费 |
| 2402160 | 颌导板制备 | HDBZB | 每个 | 66 | 自费 |
| 2402161 | 颞颌关节系统检查设计 | NHGJXTJ | 每人次 | 31 | 自费 |
| 2402162 | 错颌畸形初检 | CHJXCJ | 次 | 6 | 自费 |
| 2402163 | 错颌畸形治疗设计 | CHJXZLS | 次 | 297 | 自费 |
| 2402164 | 固定矫治器复诊处置 | GDJZQFZ | 次 | 9 | 自费 |
| 2402165 | 活动矫治器复诊处置 | HDJZQFZ | 次 | 6 | 自费 |
| 2402166 | 功能矫治器复诊处置 | GNJZQFZ | 次 | 6 | 自费 |
| 2402167 | 特殊矫治器复诊处置 | TSJZQFZ | 次 | 12 | 自费 |
| 2402168 | 错颌畸形正中颌位检查 | CHJXZZH | 次 | 44 | 自费 |
| 2402169 | 测色仪检查 | CSYJC | 次 | 8 | 自费 |
| 2402170 | 种植治疗设计 | ZZZLSJ | 次 | 121 | 自费 |
| 2402171 | 调颌 | DH | 每牙 | 3 | 自费 |
| 2402172 | 氟防龋治疗 | FFQZL | 每牙 | 3 | 自费 |
| 2402173 | 牙脱敏治疗 | YTMZL | 每牙 | 3 | 自费 |
| 2402174 | 口腔局部冲洗上药 | KQJBCXS | 每牙 | 3 | 自费 |
| 2402175 | 不良修复体拆除 | BLXFTCC | 每牙 | 8 | 自费 |
| 2402176 | 牙开窗助萌术 | YKCZMS | 每牙 | 13 | 自费 |
| 2402177 | 口腔局部止血 | KQJBZX | 每牙 | 8 | 甲类 |
| 2402178 | 口内脓肿切开引流术 | KNNZQKY | 每牙 | 12 | 甲类 |
| 2402179 | 牙外伤结扎固定术 | YWSJZGD | 每牙 | 44 | 自费 |
| 2402180 | 拆除固定装置 | CCGDZZ | 每牙 | 2 | 自费 |
| 2402181 | 简单充填术 | JDCTS | 每洞 | 25 | 自费 |
| 2402182 | 复杂充填术 | FZCTS | 每洞 | 44 | 自费 |
| 2402183 | 牙体桩钉固位修复术 | YTZDGWX | 每牙 | 44 | 自费 |
| 2402184 | 牙体缺损粘接修复术 | YTQSZJX | 每牙 | 44 | 自费 |
| 2402185 | 充填体抛光术 | CTTPGS | 每牙 | 1 | 自费 |
| 2402186 | 前牙美容修复术 | QYMRXFS | 每牙 | 66 | 自费 |
| 2402187 | 树脂嵌体修复术 | SZQTXFS | 每牙 | 50 | 自费 |
| 2402188 | 牙脱色术 | YTSS | 每牙 | 8 | 自费 |
| 2402189 | 盖髓术 | GSS | 每牙 | 17 | 自费 |
| 2402190 | 牙髓失活术 | YSSHS | 每牙 | 22 | 自费 |
| 2402191 | 开髓引流术 | KSYLS | 每牙 | 18 | 自费 |
| 2402192 | 干髓术 | GSS | 每牙 | 8 | 自费 |
| 2402193 | 牙髓摘除术 | YSZCS | 每根管 | 8 | 自费 |
| 2402194 | 根管预备 | GGYB | 每根管 | 10 | 自费 |
| 2402195 | 根管充填术 | GGCTS | 每根管 | 13 | 自费 |
| 2402196 | 髓腔消毒术 | SQXDS | 每根管 | 8 | 自费 |
| 2402197 | 牙髓塑化治疗术 | YSSHZLS | 每根管 | 12 | 自费 |
| 2402198 | 根管再治疗术 | GGZZLS | 每根管 | 44 | 自费 |
| 2402199 | 髓腔穿孔修补术 | SQCKXBS | 每根管 | 8 | 自费 |
| 2402200 | 牙槽骨烧伤清创术 | YCGSSQC | 次 | 17 | 自费 |
| 2402201 | 根管内固定术 | GGNGDS | 每根管 | 25 | 自费 |
| 2402202 | 劈裂牙治疗 | PLYZL | 每牙 | 25 | 自费 |
| 2402203 | 后牙纵折固定术 | HYZZGDS | 每牙 | 44 | 自费 |
| 2402204 | 根尖诱导成形术 | GJYDCXS | 每根管 | 50 | 自费 |
| 2402205 | 窝沟封闭 | WGFB | 每牙 | 22 | 自费 |
| 2402206 | 儿童前牙树脂冠修复 | ETQYSZG | 每牙 | 44 | 自费 |
| 2402207 | 制戴活动式缺隙保持器 | ZDHDSQX | 次 | 132 | 自费 |
| 2402208 | 制戴活动矫正器 | ZDHDJZQ | 次 | 165 | 自费 |
| 2402209 | 洁治 | JZ | 每牙 | 2 | 自费 |
| 2402210 | 龈下刮治 | YXGZ | 每牙 | 2 | 自费 |
| 2402211 | 牙周固定 | YZGD | 每牙 | 12 | 自费 |
| 2402212 | 去除牙周固定 | QCYZGD | 每牙 | 3 | 自费 |
| 2402213 | 牙面光洁术 | YMGJS | 每牙 | 2 | 自费 |
| 2402214 | 牙龈保护剂塞治 | YYBHJSZ | 每牙 | 4 | 自费 |
| 2402215 | 急性坏死性龈炎局部清创 | JXHSXYY | 每牙 | 7 | 自费 |
| 2402216 | 根面平整术 | GMPZS | 每牙 | 8 | 自费 |
| 2402217 | 口腔粘膜病系统治疗设计 | KQZMBXT | 次 | 17 | 自费 |
| 2402218 | 口腔粘膜雾化治疗 | KQZMWHZ | 次 | 8 | 乙类 |
| 2402219 | 口腔粘膜病特殊治疗 | KQZMBTS | 每部位 | 8 | 乙类 |
| 2402220 | 颞下颌关节复位 | NXHGJFW | 次 | 30 | 自费 |
| 2402221 | 冠周炎局部治疗 | GZYJBZL | 每牙 | 10 | 自费 |
| 2402222 | 干槽症换药 | GCZHY | 每牙 | 10 | 自费 |
| 2402223 | 涎腺导管扩大术 | XXDGKDS | 次 | 30 | 甲类 |
| 2402224 | 腮腺导管内药物灌注治疗 | SXDGNYW | 次 | 17 | 甲类 |
| 2402225 | 颞颌关节腔内封闭治疗 | NHGJQNF | 单侧 | 24 | 甲类 |
| 2402226 | 调磨颌垫 | DMHD | 每次 | 13 | 自费 |
| 2402227 | 冠修复 | GXF | 每牙 | 88 | 自费 |
| 2402228 | 桩核根帽修复 | ZHGMXF | 每牙 | 77 | 自费 |
| 2402229 | 贴面修复 | TMXF | 每牙 | 121 | 自费 |
| 2402230 | 桩冠修复 | ZGXF | 每牙 | 99 | 自费 |
| 2402231 | 固定桥 | GDQ | 每牙 | 132 | 自费 |
| 2402232 | 固定修复计算机辅助设计 | GDXFJSJ | 次 | 83 | 自费 |
| 2402233 | 粘结 | ZJ | 每牙 | 11 | 自费 |
| 2402234 | 活动桥 | HDQ | 每牙 | 61 | 自费 |
| 2402235 | 塑料可摘局部义齿 | SLKZJBY | 每牙 | 61 | 自费 |
| 2402236 | 铸造可摘局部义齿 | ZZKZJBY | 每牙 | 95 | 自费 |
| 2402237 | 美容义齿 | MRYC | 每牙 | 50 | 自费 |
| 2402238 | 即刻义齿 | JKYC | 每牙 | 50 | 自费 |
| 2402239 | 附着体义齿 | FZTYC | 每牙 | 94 | 自费 |
| 2402240 | 总义齿 | ZYC | 单颌 | 149 | 自费 |
| 2402241 | 拆冠桥 | CGQ | 每牙 | 8 | 自费 |
| 2402242 | 拆桩 | CZ | 每牙 | 17 | 自费 |
| 2402243 | 加焊 | JH | 每2mm缺隙 | 7 | 自费 |
| 2402244 | 加装饰面 | JZSM | 每牙 | 17 | 自费 |
| 2402245 | 烤瓷冠崩瓷修理 | KCGBCXL | 每牙 | 44 | 自费 |
| 2402246 | 调改义齿 | DGYC | 次 | 12 | 自费 |
| 2402247 | 取正中关系记录 | QZZGXJ | 次 | 17 | 自费 |
| 2402248 | 取局部关系记录 | QJBGXJ | 次 | 8 | 自费 |
| 2402249 | 加人工牙 | JRGY | 每牙 | 20 | 自费 |
| 2402250 | 义齿接长基托 | YCJCJT | 次 | 20 | 自费 |
| 2402251 | 义齿裂纹及折裂修理 | YCLWJZL | 次 | 20 | 自费 |
| 2402252 | 义齿组织面重衬 | YCZZMZC | 每厘米 | 20 | 自费 |
| 2402253 | 加卡环 | JKH | 每卡环 | 20 | 自费 |
| 2402254 | 增加铸造基托 | ZJZZJT | 5+5 | 30 | 自费 |
| 2402255 | 加颌支托 | JHZT | 次 | 12 | 自费 |
| 2402256 | 加铸颌面 | JZHM | 次 | 30 | 自费 |
| 2402257 | 增加加固装置 | ZJJGZZ | 次 | 25 | 自费 |
| 2402258 | 加连接杆 | JLJG | 次 | 25 | 自费 |
| 2402259 | 塑料颌面加高咬合 | SLHMJGY | 次 | 25 | 自费 |
| 2402260 | 弹性假牙龈 | DXJYY | 每牙 | 25 | 自费 |
| 2402261 | 镀金加工 | DJJG | 每牙 | 66 | 自费 |
| 2402262 | 铸造加工 | ZZJG | 每件 | 132 | 自费 |
| 2402263 | 配金加工 | PJJG | 每牙 | 59 | 自费 |
| 2402264 | 黄金材料加工 | HJCLJG | 每牙 | 59 | 自费 |
| 2402265 | 加磁性固位体 | JCXGWT | 每牙 | 83 | 自费 |
| 2402266 | 附着体增换 | FZTZH | 每附着体 | 66 | 自费 |
| 2402267 | 腭护板导板矫治 | EHBDBJZ | 单颌 | 105 | 自费 |
| 2402268 | 乳牙期安氏I类错颌正畸治疗 | RYQASIL | 次 | 149 | 自费 |
| 2402269 | 替牙期安氏I类错颌活动矫治器正畸治疗 | TYQASIL | 次 | 149 | 自费 |
| 2402270 | 替牙期安氏I类错颌固定矫治器正畸治疗 | TYQASIL | 次 | 220 | 自费 |
| 2402271 | 恒牙期安氏I类错颌固定矫治器正畸治疗 | HYQASIL | 次 | 220 | 自费 |
| 2402272 | 乳牙期安氏II类错颌正畸治疗 | RYQASII | 次 | 149 | 自费 |
| 2402273 | 替牙期安氏II类错颌口腔不良习惯正畸治疗 | TYQASII | 次 | 218 | 自费 |
| 2402274 | 替牙期牙性安氏II类错颌活动矫治器正畸治疗 | TYQYXAS | 次 | 218 | 自费 |
| 2402275 | 替牙期牙性安氏II类错颌固定矫治器正畸治疗 | TYQYXAS | 次 | 218 | 自费 |
| 2402276 | 替牙期骨性安氏II类错颌正畸治疗 | TYQGXAS | 次 | 286 | 自费 |
| 2402277 | 恒牙早期安氏II类错颌功能矫治器治疗 | HYZQASI | 次 | 220 | 自费 |
| 2402278 | 恒牙期牙性安氏II类错颌固定矫治器治疗 | HYQYXAS | 次 | 220 | 自费 |
| 2402279 | 恒牙期骨性安氏II类错颌固定矫治器拔牙治疗 | HYQGXAS | 次 | 220 | 自费 |
| 2402280 | 乳牙期安氏III类错颌正畸治疗 | RYQASII | 次 | 149 | 自费 |
| 2402281 | 替牙期安氏III类错颌正畸治疗 | TYQASII | 次 | 149 | 自费 |
| 2402282 | 替牙期安氏III类错颌功能矫治器治疗 | TYQASII | 次 | 154 | 自费 |
| 2402283 | 恒牙期安氏III类错颌固定矫治器治疗 | HYQASII | 次 | 220 | 自费 |
| 2402284 | 颅面畸形正畸治疗 | LMJXZJZ | 次 | 436 | 自费 |
| 2402285 | 颞下颌关节病正畸治疗 | NXHGJBZ | 次 | 286 | 自费 |
| 2402286 | 正颌外科术前术后正畸治疗 | ZHWKSQS | 次 | 286 | 自费 |
| 2402287 | 种植模型制备 | ZZMXZB | 单颌 | 110 | 自费 |
| 2402288 | 种植模型制备 | ZZGDYC | 每牙 | 57 | 自费 |
| 2402289 | 种植体-真牙栓道式附着体 | ZZTZYS | 每牙 | 506 | 自费 |
| 2402290 | 表面麻醉 | bmmz | 次 | 10 | 自费 |